Плазмотерапия: применение PRF-методики, показания и противопоказания

Плазмотерапия прочно вошла в арсенал врачей-стоматологов как эффективный метод стимуляции регенерации тканей. Среди множества техник особое место занимает PRF-методика (Platelet-Rich Fibrin — обогащённый тромбоцитами фибрин), разработанная французским стоматологом Джозефом Чукруном. Благодаря простоте получения, низкой себестоимости и высокой биологической активности этот метод позволяет улучшить заживление после удаления зубов, при костной пластике, синус-лифтинге, имплантации и в пародонтологии.

В данной статье подробно разбираются виды плазмотерапии, особенности PRF-протоколов, показания и противопоказания, а также практические аспекты применения в различных клинических ситуациях.

1. Что такое PRF и чем он отличается от других методик

Плазмотерапия основана на использовании собственной крови пациента, из которой выделяют фракцию, обогащённую тромбоцитами и факторами роста. Основные разновидности:

– PRP (Platelet-Rich Plasma) — обогащённая тромбоцитами плазма. Получается путём двухэтапного центрифугирования с использованием антикоагулянта. Тромбоциты находятся в неактивной форме, выброс факторов роста происходит после активации. Процесс требует больше времени и специальных пробирок с антикоагулянтом.

– PRGF (Plasma Rich in Growth Factors) — более усовершенствованная версия PRP, также требует антикоагулянта и многоэтапного центрифугирования.

– PRF (Platelet-Rich Fibrin) — фибрин, обогащённый тромбоцитами и лейкоцитами. Основное отличие: пробирки без антикоагулянта, однократное центрифугирование, активная форма тромбоцитов. Время получения материала — 8–12 минут.

Преимущества PRF-методики:

– Отсутствие антикоагулянтов — тромбоциты сохраняют естественную активность.

– Высокая концентрация лейкоцитов, что обеспечивает антибактериальный эффект.

– Быстрота получения (весь процесс занимает около 10–12 минут).

– Низкая стоимость расходных материалов.

– Возможность использования даже при гнойных воспалительных процессах (периапикальные абсцессы, перикорониты, альвеолит).

– Отсутствие риска иммунологической несовместимости и передачи инфекций (используется аутокровь).

2. Разновидности PRF: плотный и жидкий

В зависимости от режима центрифугирования и типа пробирок получают разные формы PRF.

2.1. Плотный PRF (A-PRF, clot PRF)

– Пробирки: стеклянные, красная цветовая маркировка, без антикоагулянта.

– Режим центрифугирования: 1300 об/мин, 8 минут.

– Результат: плотный фибриновый сгусток, который можно отжать в специальном боксе или вручную, получив прочную эластичную мембрану.

– Применение: консервация лунок после удаления зубов, закрытие перфораций, изоляция костного материала, использование в качестве мембраны при синус-лифтинге и костной пластике.

2.2. Жидкий PRF (i-PRF, liquid PRF)

– Пробирки: пластиковые, оранжевая цветовая маркировка (или красные при сокращённом времени центрифугирования).

– Режим центрифугирования: 700 об/мин, 3 минуты.

– Результат: жидкая фракция, не успевающая свернуться в течение 8–10 минут, что позволяет набрать её в шприц для инъекций.

– Применение: инъекции в десну при пародонтите, смешивание с костным материалом для получения «липкой кости», защита донорских зон.

Важно: из красных пробирок (стеклянных) также можно получить жидкую форму, если уменьшить время центрифугирования до 3 минут при тех же 1300 об/мин. Однако такая форма быстро сворачивается (в течение 2–3 минут), поэтому она пригодна только для смешивания с костным материалом, но не для инъекций.

3. Биологическая основа: активные тромбоциты и факторы роста

При использовании PRF-методики тромбоциты не подвергаются воздействию антикоагулянтов и сохраняют активную форму. В ответ на повреждение тканей (рану) они естественным образом выделяют факторы роста, имитируя физиологический процесс заживления. Выброс факторов роста происходит в течение 7–10 дней, что совпадает с классическими этапами регенерации: гемостаз, воспаление, пролиферация, ремоделирование.

Факторы роста (PDGF, TGF-β, VEGF, EGF и др.) стимулируют:

– ангиогенез (образование новых сосудов);

– пролиферацию фибробластов и эпителиоцитов;

– синтез коллагена;

– дифференцировку остеобластов.

Благодаря высокому содержанию лейкоцитов PRF обладает также антибактериальным и противовоспалительным действием, что позволяет применять его даже в инфицированных ранах.

4. Показания к применению PRF в стоматологии

PRF-методика может использоваться во всех областях стоматологии, где требуется ускорение заживления и снижение риска осложнений.

Хирургическая стоматология

– Удаление зубов (особенно ретинированных и дистопированных «восьмёрок») — консервация лунки для профилактики альвеолита.

– Удаление кист, резекция верхушки корня.

– Закрытие ороантральных соустий.

– Лечение альвеолита (повторный кюретаж + PRF).

Имплантология

– Консервация лунок после удаления с отсроченной имплантацией.

– Одномоментная имплантация с использованием PRF для заполнения промежутка между имплантатом и костной стенкой.

– Открытый и закрытый синус-лифтинг — PRF используется для изоляции трепанационного окна, защиты мембраны Шнайдера и укладки в качестве мембраны.

– Применение PRF в сочетании с мягкотканными трансплантатами для увеличения объёма кератинизированной десны.

Пародонтология

– Инъекции жидкого PRF в переходную складку при пародонтите (курс 3–5 инъекций с интервалом 7–14 дней).

– Закрытие рецессий (в комбинации с соединительнотканным трансплантатом, PRF не заменяет трансплантат полностью, но улучшает заживление).

Костная пластика

– Смешивание костного материала с жидким PRF для получения «липкой кости» (улучшает консолидацию и снижает риск инфицирования).

– Укрытие коллагеновых или нерезорбируемых мембран сверху PRF-мембраной для дополнительной защиты.

5. Противопоказания

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. PRF является аутологичным материалом, поэтому противопоказания в основном связаны с общим состоянием пациента и патологиями крови.

Абсолютные противопоказания

– Заболевания системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия, острые анемии, синдром дисфункции тромбоцитов, сепсис.

– Онкологические заболевания (особенно в активной стадии, при проведении химиотерапии или лучевой терапии).

– Острые инфекционные заболевания.

Относительные противопоказания

– Приём кортикостероидов (в течение 2 недель до процедуры) — рекомендуется отсрочить вмешательство.

– Приём НПВС и антибиотиков — желательно выдержать период полувыведения (48–72 часа), хотя точных данных о негативном влиянии на качество PRF нет.

– Декомпенсированный сахарный диабет — требуется стабилизация состояния (проверка уровня гликированного гемоглобина, отсутствие скачков глюкозы).

– Аутоиммунные заболевания, требующие приёма иммунодепрессантов (особенно для инъекционных форм).

– Беременность и лактация (нет достаточных исследований, применяется с осторожностью).

Приём антикоагулянтов и антиагрегантов

Не является прямым противопоказанием. Если пациент принимает такие препараты, необходимо оценить коагулограмму (МНО и другие показатели). При компенсированном гемостазе хирургическое вмешательство возможно, забор крови и использование PRF также допустимы.

Инфекционные заболевания (гепатит, ВИЧ)

– Пациенты с гепатитом в компенсированной стадии могут оперироваться в амбулаторных условиях, забор крови и использование PRF допускается.

– Пациенты со СПИДом (последняя стадия ВИЧ-инфекции) направляются в специализированные учреждения; плановые операции в амбулатории не проводятся.

6. Технические аспекты получения и применения PRF

6.1. Забор крови и центрифугирование

– Кровь забирается из кубитальной вены в вакуумные пробирки без антикоагулянта. Для плотного PRF — красные стеклянные пробирки, для жидкого — оранжевые пластиковые.

– Пробирки центрифугируются при комнатной температуре. Обязательно соблюдение баланса — при нечётном количестве пробирок используется противовес.

– После центрифугирования кровь разделяется на три слоя: эритроциты (внизу), фибриновый сгусток (в середине), плазма (вверху).

6.2. Получение мембраны (плотный PRF)

– Сгусток извлекается стерильным пинцетом, отделяется от эритроцитарной массы.

– Для получения равномерной прочной мембраны сгусток помещают в специальный бокс (PRF-box) и отжимают под давлением. Вручную получить такую же равномерную мембрану сложнее.

– Мембрана используется для укрытия операционной раны, изоляции костного материала, закрытия трепанационных окон.

6.3. Получение жидкого PRF для инъекций

– Используются оранжевые пробирки (или красные с укороченным временем центрифугирования — 3 минуты).

– После центрифугирования надосадочная жидкость (плазма) набирается в инсулиновый шприц или специальный косметологический шприц с тонкой иглой (27–36G).

– Инъекции выполняются в переходную складку медленно, до появления сопротивления тканей. Одна инъекция рассчитана на проекцию 2–3 зубов.

6.4. Приготовление «липкой кости»

– Костный материал смешивается с жидким PRF (полученным из красных пробирок после 3 минут центрифугирования, либо из оранжевых после 3 минут — в зависимости от требуемого времени схватывания). Смесь приобретает пластичную, «липкую» консистенцию, удобную для укладки в дефект.

7. Особенности применения PRF в различных клинических ситуациях

7.1. Консервация лунки после удаления зуба

– После удаления лунку плотно заполняют фибриновыми сгустками (1–3 сгустка в зависимости от объёма дефекта). Утрамбовывать следует до полного заполнения, даже выше уровня десны — в процессе заживления материал уменьшается в объёме.

– Накладывают сближающие швы (крестообразные или узловые) для фиксации.

– Результат: заживление происходит без альвеолита, через 2 недели лунка выполняется грануляционной тканью, видимые остатки фибрина белого цвета, нет необходимости в активных полосканиях.

7.2. Закрытый и открытый синус-лифтинг

– Закрытый синус-лифтинг: при наличии не менее 5–7 мм нативной кости после отслаивания мембраны Шнайдера в полость синуса укладывают PRF-сгусток, затем устанавливают имплантат. Коллагеновая мембрана не требуется.

– Открытый синус-лифтинг: после формирования окна и отслаивания мембраны под неё укладывают PRF-сгусток (для защиты и стимуляции), затем костный материал, а поверх трепанационного окна укладывают PRF-мембрану. Коллагеновые мембраны не используются.

7.3. Одномоментная имплантация

– При тонкой вестибулярной стенке (менее 1 мм) или её отсутствии в лунку после установки имплантата утрамбовывают PRF. Для сохранения контура мягких тканей дополнительно проводят мягкотканную пластику (субэпителиальный или деэпителизированный трансплантат). Костный материал в таких случаях применяют редко.

7.4. Костная пластика

– При обширных дефектах после укладки костного материала и накрытия коллагеновой или нерезорбируемой мембраной поверх неё укладывают PRF-мембрану. Она служит дополнительным барьером и источником факторов роста. Даже при частичном расхождении швов PRF защищает подлежащие ткани от инфицирования.

7.5. Лечение пародонтита

– Проводится курс инъекций жидкого PRF (3–5 процедур с интервалом 7–14 дней) в переходную складку. Инъекции не являются самостоятельным лечением, а дополняют профессиональную гигиену, закрытый кюретаж и противовоспалительную терапию.

– Пациенты с пародонтитом должны наблюдаться у гигиениста каждые 3–4 месяца.

8. Часто задаваемые вопросы (FAQ)

1. Какие центрифуги подходят для PRF-методики?
Рекомендуется использовать центрифуги, специально разработанные для PRF, с заданными режимами (например, 1300 об/мин для плотного PRF, 700 об/мин для жидкого). При использовании других центрифуг качество полученного фибрина может снижаться (меняется структура сгустка, активность тромбоцитов). Оборудование можно приобрести у дистрибьюторов (например, компания Dental Guru и другие).

2. Можно ли использовать PRF у пациентов с гепатитом или ВИЧ?
При компенсированных формах гепатита (В, С) забор крови и применение PRF возможны в амбулаторных условиях с соблюдением правил инфекционной безопасности. Пациенты со СПИДом (терминальная стадия ВИЧ) направляются в специализированные стационары.

3. Как часто проводят инъекции PRF при пародонтите?
Курс обычно составляет 3–5 инъекций с интервалом 7–14 дней. Частота определяется клинической картиной и динамикой заживления. После курса пациент должен проходить поддерживающие визиты к гигиенисту каждые 3–4 месяца.

4. Помогает ли PRF предотвратить периимплантит?
PRF сам по себе не является профилактикой периимплантита, если не устранены основные причины: неправильное положение имплантата, отсутствие кератинизированной десны, плохая гигиена, ортопедические ошибки. PRF может улучшить заживление мягких тканей, но не отменяет необходимость соблюдения всех хирургических и протезных протоколов.

5. Можно ли использовать PRF при сахарном диабете?
Да, если диабет компенсирован (отсутствие скачков глюкозы, гликированный гемоглобин в пределах целевых значений). В таких случаях PRF улучшает заживление, которое у диабетиков часто замедлено. При декомпенсированном диабете плановое вмешательство откладывают до стабилизации состояния.

6. Что делать, если PRF выпадает из лунки?
Выпадение происходит, если материал был уложен неплотно, без трамбовки, или не наложены сближающие швы. При правильной технике (плотное заполнение лунки, швы) фибрин стабильно фиксируется. В случае выпадения можно повторить укладку, если есть показания.

7. Нужно ли применять антибиотики после использования PRF?
Необязательно. PRF обладает антибактериальными свойствами. Решение о назначении антибиотиков принимается на основе соматического статуса пациента, объёма операции, наличия факторов риска (возраст, иммунодефицит, хронические заболевания). В большинстве случаев достаточно местных антисептиков.

8. Чем PRF-мембрана отличается от коллагеновой?
PRF-мембрана не набухает, не требует увлажнения, легко моделируется по форме дефекта. Она полностью биосовместима, рассасывается с выделением факторов роста, но не обладает барьерной функцией настолько долго, как нерезорбируемые мембраны. Часто используется как дополнительный слой поверх коллагеновой мембраны для защиты и стимуляции регенерации.

PRF-методика — это современный, безопасный и эффективный способ стимуляции регенерации тканей в стоматологии. Простота получения, отсутствие антикоагулянтов, активная форма тромбоцитов и высокое содержание лейкоцитов делают этот метод универсальным как для плановых, так и для сложных клинических ситуаций, включая гнойно-воспалительные процессы. Правильный выбор режима центрифугирования, типа пробирок и техники укладки материала позволяет значительно снизить риск осложнений, улучшить заживление и повысить предсказуемость результатов хирургического лечения.

Внедрение PRF в повседневную практику требует лишь освоения базового протокола и наличия соответствующего оборудования, но взамен даёт врачу мощный инструмент для повышения качества оказываемой помощи.